…………...............……………………
	(miejscowość, data)
…………………….................…………………
	(imię i nazwisko właściciela zwierzęcia)
………………………………................………
……………………………….......................………
	(adres zamieszkania właściciela zwierzęcia)
………………………………………
	(nr telefonu)

Burmistrz Cedyni
Plac Wolności 1
74-520 Cedynia

WNIOSEK
o sfinansowanie zabiegu sterylizacji psa/kota 
przebywającego stale na terenie gminy Cedynia, 
posiadającego właściciela

CZĘŚĆ I  - wypełnia właściciel zwierzęcia:

1.	Imię zwierzęcia: 						……………………………………
2.	Gatunek i płeć/waga zwierzęcia (właściwe zaznaczyć):
 kotka,
 suka o wadze do 10 kg,
 suka o wadze 11-30 kg,
 suka o wadze powyżej 30 kg.
3.	Rasa zwierzęcia: 						……………………………………
4.	Maść zwierzęcia: 						……………………………………
5.	Adres stałego miejsca przebywania zwierzęcia: 		……………………………………
6.	Data aktualnego szczepienia przeciwko wściekliźnie 
(dotyczy psów - zgodnie z dowodem szczepienia): 	……………………………………
7.	Numer CHIP, ze wskazaniem bazy			……………………………………

Załączniki:
-	kserokopia aktualnego dowodu szczepienia przeciwko wściekliźnie (dotyczy psów)
-	dowód uiszczania opłaty od posiadania psa (jeśli dotyczy)
-     oświadczenie, że zwierzę posiada zarejestrowany CHIP

………...............……………………………
	(podpis właściciela zwierzęcia)

UWAGA:
1.	Przed przeprowadzeniem zabiegu zwierzę powinno zostać poddane przynajmniej 12-godzinnej głodówce.
CZĘŚĆ II  - wypełnia lekarz weterynarii przeprowadzający zabieg:

(Po wypełnieniu i podpisaniu Części II wniosku, lekarz weterynarii przeprowadzający zabieg dostarcza ją do Urzędu Miejskiego w Cedyni).

1.	Imię i nazwisko właściciela zwierzęcia: 		…………………………………………
2.	Adres zamieszkania właściciela zwierzęcia: 	…………………………………………
3.	Imię zwierzęcia: 					…………………………………………
4.	Gatunek i płeć zwierzęcia (właściwe zaznaczyć):
 kotka,
 suka o wadze do 10 kg,
 suka o wadze 11-30 kg,
 suka o wadze powyżej 30 kg.
5.	Rasa zwierzęcia: 					…………………………………………
6.	Maść zwierzęcia: 					…………………………………………
7.	Data wykonania zabiegu: 			           …………………………………………
8.	Data podania antybiotyku i leków przeciwbólowych po przeprowadzonym zabiegu:
•	I podanie:					           …………………………………………
•	II podanie:					           …………………………………………
•	III podanie:					           …………………………………………

…………………..............………
(podpis lekarza weterynarii)

……………………......................………
(podpis właściciela zwierzęcia )